Závazná objednávka služeb
* označuje povinná pole
Objednavatel
Jméno a příjmení:
*
Datum narození:
*
E-mail:
*
Telefonní číslo
:
Nepovinné údaje:
firma, rodné číslo, vztah k zemřelému, trasa převozu, popis objednávané služby
Zemřelý
Jméno a příjmení
: *
Datum narození:
*
Rodné číslo:
*
Datum a místo úmrtí: *
Kde a u koho se nachází zemřelý:
*
adresa zařízení nebo firmy
Nepovinné údaje:
místo narození zemřelého, státní příslušnost, národnost, vyznání, osobní stav, příjmení a jméno matky a otce zemřelého (vč. rodného příjmení), kontakt do místa uložení zemřelého
Odesláním souhlasíte s
obch. podmínkami
.
Objednávka je přijata POTVRZENÍM
ze strany Pohřebního ústavu EXCELENT s.r.o.
